VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
DGPARA Ödeme Kuruluşu Anonim Şirketi (“DGPARA”), veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVK Kanunu”) 11’inci maddesi çerçevesinde yapılacak başvuruları daha hızlı ve sağlıklı değerlendirebilmek amacıyla işbu Başvuru Formunu oluşturmuştur.
İşbu Başvuru Formunu doldurmadan önce https://dgpara.com/ adresinde yer alan DGPARA Kişisel
Verilerin Korunması Politikası’nı okuyarak KVK Kanunu Madde 11’de belirtilen haklarınız ve DGPARA’nın veri işleme faaliyeti konusunda bilgi sahibi olabilirsiniz.
KVK Kanunu Madde 11’de belirtilen haklarınızdan herhangi birini kullanmak istemeniz halinde, işbu Başvuru Formunu doldurmalı ve IV numaralı başlık altında belirtilen ekleri ile birlikte,
Plaza No.1/49 Sarıyer/İstanbul adresine şahsen başvuru ile iletmeli veya
Lütfen aşağıda talep edilen bilgi ve belgeleri tam ve doğru şekilde sağlayınız. Bu bilgilerin, Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ uyarınca başvurunuzda yer alması gerekmektedir.
|
Ad ve Soyad |
: __________________________________________________ |
|
T.C. Kimlik Numarası |
: __________________________________________________ |
|
Pasaport/Kimlik Numarası (Yabancılar İçin) |
: __________________________________________________ |
|
Uyruğu (Yabancılar İçin) |
: __________________________________________________ |
|
Adres |
: __________________________________________________ |
|
Telefon Numarası (varsa) |
: __________________________________________________ |
|
E-Posta Adresi (varsa) |
: __________________________________________________ |
Lütfen DGPARA ile olan ilişkiniz hakkında aşağıda belirtilenlerden uygun olan seçeneği seçiniz ve aşağıdaki boşluğa ilişkinin hala devam edip etmediği, sona ermiş ise hangi dönemlerde devam ettiği ve varsa DGPARA ile olan ilişkiniz kapsamında irtibat halinde olduğunuz yetkili bilgisini yazınız.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Lütfen kişisel verilere ilişkin talep veya taleplerinizi aşağıda ilgili kutucuğu (X) ile işaretlemek suretiyle belirtiniz. İlgili kutucuğu seçerek talepte bulunmanız halinde, ilgili talep konusuna ilişkin sağlanması gereken bilgi ve belgeleri de işbu Form ile birlikte DGPARA’ya iletmeniz gerekecektir.
|
Talep |
Seçim |
Sağlanması Gerekli Bilgi/Belge |
|
Kişisel verilerimin DGPARA tarafından işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum. |
|
İşlendiğini düşündüğünüz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz. |
|
DGPARA tarafından kişisel verilerimin işlenmesi durumunda kişisel verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istiyorum. |
|
Hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istediğiniz belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz. |
|
DGPARA tarafından kişisel verilerimin işlenmesi durumunda kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların DGPARA tarafından amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. |
|
Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz. |
|
DGPARA tarafından kişisel verilerimin yurt içinde/yurt dışında üçüncü kişilere aktarılması durumunda DGPARA tarafından kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum. |
|
Talebinize konu belirli bir veri varsa, lütfen bu tablo sonunda bırakılan boşlukta belirtiniz. |
|
DGPARA tarafından eksik veya yanlış işlenen kişisel verilerimin düzeltilmesini istiyorum. |
|
Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form |
|
|
|
ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri işbu Form ekinde iletiniz. |
|
Eksik/yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. |
|
Lütfen eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizi ve nasıl düzeltilmesini istediğinizi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve düzeltme talebinizi doğrulayan nüfus cüzdanı fotokopisi, fatura, ikamet belgesi gibi belgeleri işbu Form ekinde iletiniz. |
|
Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle silinmesini/yok edilmesini istiyorum. |
|
Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz. |
|
Kişisel verilerimin işlenmelerini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması nedeniyle aktarıldıkları üçüncü kişiler nezdinde de silinmesini/yok edilmesini istiyorum. |
|
Lütfen işlenme sebebinin neden ortadan kalktığını düşündüğünüzü, silinmesini/yok edilmesini istediğiniz veriyi bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici diğer bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz. |
|
DGPARA tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde aleyhime bir sonuç doğduğunu düşünüyor ve bu sonuca itiraz ediyorum. |
|
Lütfen otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini düşündüğünüz verilerinizi ve aleyhinize olduğunu düşündüğünüz sonucu bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya Form ekinde belirtiniz ve varsa talebinizi tevsik edici bilgi/belgeleri Form ekinde iletiniz. |
|
Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. |
|
Lütfen kişisel verilerinizin neden kanuna aykırı olarak işlendiği kanaatinde olduğunuzu, kanuna aykırı işleme faaliyeti ve uğradığınız zarar ile birlikte bu tablo sonunda bırakılan boşlukta veya form ekinde belirtiniz. Form ekinde talebinizi destekleyen/tevsik eden Kişisel Verileri Koruma Kurulu veya mahkeme kararlarını da iletebilirsiniz. |
Lütfen yukarıda belirttiğiniz taleplerinize dair istenen bilgileri ve Form ekinde ilettiğiniz belgeleri aşağıda belirtiniz.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
DGPARA talebinizi, talebin niteliğine göre en geç otuz gün içerisinde değerlendirerek sonuçlandıracaktır. Talebinize yönelik olumlu veya olumsuz yöndeki yanıtlar, tarafınıza yazılı olarak veya elektronik ortamda bildirilebilir. Başvuru sonucunun posta veya elektronik posta yöntemlerinden biriyle iletilmesine yönelik bir tercihiniz varsa, bu tercihinizi postanın/elektronik postanın gönderileceği adres/elektronik posta adresi ile birlikte aşağıda belirtmeniz gerekmektedir:
|
Başvuruma ilişkin cevabın elektronik posta aracılığıyla gönderilmesini istiyorum. |
|
||
|
Başvuruma ilişkin cevabın posta aracılığıyla gönderilmesini istiyorum. |
|
||
|
|
|
|
|
Talepleriniz kural olarak ücretsiz sonuçlandırılacak olmakla birlikte, talebinizin cevaplandırılmasının ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.
DGPARA talebin sonuçlandırılması için ek bilgiye ihtiyaç duyması veya başvurunun veri sahibi tarafından yapıldığının tevsik edilememesi durumunda, sizinle işbu Formda belirtilen veya DGPARA nezdinde bulunan iletişim bilgileriniz aracılığıyla iletişime geçilebilecektir.
KVK Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun işbu Başvuru Formunda belirttiğim talepler doğrultusunda değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica ederim.
Veri Sahibi
Adı Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
